Повреждения головы являются одним из наиболее частых видов травматических повреждений, наблюдаемых в приёмных отделениях Северной Америки, около 1 000 000 случаев в год. Многие пациенты с тяжёлой ЧМТ погибают до поступления в больницу, на догоспитальном этапе около 90% смертей связаны с ЧМТ. Порядка 70% больных с ЧМТ, получающих медицинскую помощь, могут быть классифицированы, как имеющие лёгкие повреждения, 15% - как пациенты с умеренными и 15% - как пациенты с тяжёлыми повреждениями. В 2003 г. в США произошло около 1 565 000 ЧМТ, среди которых 1 224 000 была оказана помощь на уровне приёмного отделения, 290 000 было госпитализировано и 51 000 умерло. Пережившие ЧМТ часто имеют остаточные нейропсихологические нарушения, нарушающие нормальную жизнь дома и на работе. В США каждый год, вследствие ЧМТ получают долгосрочную инвалидность около 80000 – 90000 человек. В средней Европейской стране (Дания), ЧМТ умеренной – тяжёлой степени получает 363 человека на 1 миллион жителей в год, при этом более трети требует специальной реабилитации. Таким образом, даже небольшое уменьшение смертности и числа осложнений, возникающих вследствие ЧМТ, будет иметь значительный эффект на общественное здоровье.

Основной акцент терапии пациентов с подозрением на тяжёлую ЧМТ лежит на предотвращении вторичного повреждения головного мозга. Обеспечение адекватной оксигенации и поддержание достаточного мозгового перфузионного давления являются наиболее важными мерами этого предотвращения. Следуя за действиями, соответствующими мнемонике ABCDE, ключевым моментом является определение наличия внутричерепной гематомы, требующей эвакуации, поэтому все больные с подозрением на ЧМТ должны немедленно получать КТ головы (и шейного отдела позвоночника – прим. перев.). Однако, проведение КТ не должно задерживать перевод пациента в центр, обладающий ресурсами для немедленного и окончательного нейрохирургического вмешательства.

Сортировка пациентов с ЧМТ зависит от тяжести травмы и ресурсов больниц, доступных в конкретной местности. В стационарах, где нет возможности для проведения нейрохирургических операций, должен существовать отработанный план переброски пациентов в центры, где такие возможности есть. Настоятельно рекомендуется получение консультации нейрохирурга на ранних этапах лечения, особенно, если пациент в коме, либо имеются другие признаки повреждения головного мозга.

Запрашивая консультацию нейрохирурга, нужно подготовить следующую информацию:
- возраст пациента, механизм и время получения травмы
- респираторный и гемодинамический статус
- данные неврологического обследования, включающие оценку по шкале комы Глазго (с отдельным описанием моторной реакции), размер зрачков и их реакцию на свет
- наличие и характер сопутствующих повреждений
- результаты диагностических обследований, особенно КТ
- проводимую терапию гипотензии или гипоксии

Не задерживайте перевод пациента, тратя время на выполнение КТ, если в вашем центре нет возможности для нейрохирургического лечения.

 

Анатомия.

Важными анатомическими структурами головы являются скальп, костный мозговой череп, мозговые оболочки, головной мозг, система желудочков, спинно-мозговая жидкость и намёт мозжечка (тенториум) - см. рис. 6-1.

Скальп.

Состоит из 5 слоёв: (1) кожа, (2) соединительная ткань, (3) апоневроз или galea aponeurotica, (4) рыхлая соединительная ткань, (5) перикраниум (надкостница черепа). Рыхлая соединительная ткань отделяет апоневроз от надкостницы и является местом локализации подапоневротических гематом. Вследствие хорошего кровоснабжения, ранения скальпа могут приводить к большой кровопотере, особенно у детей и младенцев.

Мозговой череп.

Состоит из свода (calvaria) и основания. Свод черепа имеет наименьшую толщину в височных областях, над которыми, выполняя также и буферную функцию, располагается височная мышца. Основание черепа имеет множество неровностей, что может являться одним из дополнительных факторов повреждения при движении головного мозга внутри полости черепа при ускорении и торможении. Основание черепа разделяется на три основных области: переднюю, среднюю и заднюю мозговые ямки. Попросту говоря, в передней ямке находятся лобные доли, в средней - височные, и в задней - нижняя часть ствола мозга и мозжечок.

Мозговые оболочки.

Головной мозг покрыт тремя оболочками: твёрдой, паутинной и мягкой (рис. 6-2). Твёрдая мозговая оболочка является плотной фиброзной структурой, плотно прикреплённой ко внутренней поверхности черепа. В некоторых местах твёрдая мозговая оболочка расщепляется на 2 листка, между которыми находятся крупные венозные синусы, дренирующие головной мозг. Расположенный посередине верхний сагиттальный синус дренирует кровь в правыый и левые поперечные и сигмовидные синусы, которые обычно больше по диаметру с правой стороны. Повреждение этих синусов может привести к массивному кровотечению. Артерии, кровоснабжающие мозговые оболочки, находятся между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью черепа (в эпидуральном пространстве). Переломы лежащего над ними черепа могут приводить к надрывам артерий и образованию эпидуральной гематомы. Самой уязвимой артерией является средняя менингеальная артерия, расположенная над височной ямкой. Растущая гематома в этой области может привести к стремительному ухудшению неврологического статуса и смерти. Эпидуральные гематомы могут также возникать вследствие повреждения венозных синсусов и переломов черепа, не сопровождающихся повреждением артерий, при этом они обычно растут в объёме медленнее и оказывают меньше давления на головной мозг. Однако, большинство эпидуральных гематом представляют собой состояние, угрожающее жизни и должны быть оценены нейрохирургом как можно быстрее.

Под твёрдой мозговой оболочкой находится тонкая паутинная. Так как твёрдая мозговая оболочка не прикреплена к паутинной, между ними имеется потенциальное субдуральное пространство, куда может происходить кровотечение. Кровотечение в это пространство происходит при нарушении целостности т.н. "bridging" вен, несущими кровь от поверхности головного мозга к венозным синусам твёрдой мозговой оболочки, образуется субдуральная гематома.

Третья оболочка, мягкая мозговая, плотно прикреплена к поверхности головного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочкой (субарахноидальное) заполнено спинно-мозговой жидкостью, выполняющей роль подушки для головного и спинного мозга. Кровотечение в это, наполненное спинно-мозговой жидкостью пространство, часто происходит при ушибах головного мозга, или повреждении сосудов основания черепа.

Рис. 6-1

 

Головной мозг.

Состоит из большого мозга (cerebrum), мозжечка и ствола. Большой мозг образован левым и правым полушариями, разделёнными серпом - складкой твёрдой мозговой оболочки, спускающейся вниз с верхнего сагиттального синуса. В левом полушарии находятся речевые центры практически всех людей с доминантной правой рукой и более 85% людей с доминантной левой. Полушарие, содержащее речевые центры, считается доминантным полушарием. Лобные доли контролируют исполнительные функции, эмоции, двигательные функции и, в доминантном полушарии, продукцию речи (моторные речевые области). Теменные доли отвечают за сенсорное восприятие и пространственную ориентацию. Височная доля регулирует определённые функции памяти. Почти у всех людей с доминантной правой и у большинства с доминатной левой рукой, левая височная доля содержит области, отвечающие за восприятие речевой информации и её интеграцию. Функцией затылочной доли является восприятие зрительной информации.

Ствол головного мозга образован средним мозгом, мостом и продолговатым мозгом. Средний мозг и верхняя часть моста содержат ретикулярную активирующую систему, отвечающую за состояние бодрствования. Жизненно-важные сердечный и дыхательный центры располагаются в продолговатом мозге, который продолжается в спинной. Даже очень небольшие повреждения продолговатого мозга могут быть связаны с тяжёлыми неврологическими дефицитами.

Мозжечок, отвечающий главным образом за координацию движений и поддержание равновесия, располагается в задней черепной ямке и имеет связи со спинным мозгом, стволом мозга, и наконец с большими полушариями.

Система желудочков

Желудочки головного мозга образуют внутри головного мозга систему полостей, заполненную спинно-мозговой жидкостью. В крыше левого и правого боковых желудочков, а также расположенного посередине третьего желудочка находится сетчатая структура, называемая хороидальным сплетением, которая вырабатывает спинно-мозговую жидкость со скоростью около 20 мл/час. СМЖ выходит из боковых желудочков мозга через отверстия Монро, попадая в третий желудочек, оттуда по Сильвиевому водопроводу в четвёртый желудочек, располагающийся в задней ямке. Затем она покидает систему желудочков, поступая в субарахноидальное пространство, окружающее головной и спинной мозг и реабсорбируется паутинными грануляциями, выступающими в верхний сагиттальный синус, в венозную кровь. Присутствие крови в СМЖ может нарушать её реабсорбцию, приводя к увеличению внутримозгового давления и расширению желудочков (посттравматическая сообщающаяся гидроцефалия, posttraumatic communicating hydrocephalus). Отёк головного мозга и объёмные образования (гематомы) могут вызывать сглаживание или сдвиг обычно симметричных структур, легко идентифицируемых на КТ головного мозга.

Намёт мозжечка

Разделяет полость черепа, образуя супратенториальный отдел (содержащий переднюю и среднюю ямки) и инфратенториальный отдел (содержащий заднюю ямку). В области широкого отверстия в намёте мозжечка (incisura tentorii) средний мозг соединяет полушария ГМ с остающимися структурами ствола (мостом и продолговатым мозгом). Глазодвигательный нерв (III) проходит вдоль края намёта и может прижиматься к нему при грыжевом выпячивании височной доли, возникающем из-за отёка или объёмных образований в супратенториальном отделе. Парасимпатические волокна, сужающие зрачок, находятся на поверхности глазодвигательного нерва. Пережатие этих волокон приводит к расширению соответствующего зрачка, из-за сохраняющейся симпатической импульсации, в англоязычном варианте это состояние называется "blown pupil".
Часть височной доли, чаще всего выпячивающаяся через вырезку намёта, располагается медиально и носит название крючка (uncus). При грыжевом выпячивании крючка также происходит компрессия кортикоспинальных (пирамидальных) трактов среднего мозга. Поскольку пирамидальные тракты перекрещиваются в области foramen magnum, их пережатие с одной стороны на уровне среднего мозга вызывает парез на противоположной стороне тела. Расширение зрачка на одной стороне и контралатеральный гемипарез являются классическими симптомами грыжевого выпячивания крючка (uncal herniation). Изредка, объёмное образование может прижимать к намёту противоположную сторону среднего мозга, вызывая и расширение зрачка и гемипарез на стороне гематомы (синдром вырезки Кернохана (Kernohan)).

Физиология

Физиологические концепции, связанные с черепно-мозговой травмой, включают внутричерепное давление, доктрину Монро-Келли, а также мозговой кровоток.

Внутричерепное давление

Может повышаться при различной патологии головного мозга. В результате может страдать его перфузия и возникать, либо нарастать мозговая ишемия. Нормальное ВЧД в состоянии покоя составляет примерно 10 мм рт.ст. Внутричерепное давление, превышающее 20 мм рт. ст., особенно в течение длительного времени и резистентное к терапии, связано с плохим прогнозом.

Доктрина Монро-Келли

Эта доктрина представляет собой простую, но в то же время, жизненно важную концепцию, связанную с пониманием динамики ВЧД. Она основывается на том, что объем полости черепа постоянен (жёсткий, не растяжимый резервуар), поэтому постоянен будет и общий объём компонентов, раполагающихся в ней. Венозная кровь и спинно-мозговая жидкость могут вытесняться из резервуара, обеспечивая определённую буферизацию (рис. 6-3 и рис. 6-4). Поэтому, непосредственно после повреждения, объёмное образование, такое как гематома, может увеличиваться, не приводя к росту ВЧД. Однако, после того, как буфер, обеспечиваемый возможностью вытеснения СМЖ и венозной крови, будет исчерпан, происходит быстрое нарастание ВЧД.

Рисунок 6-3. Кривая объёма-давления. На начальных стадиях происходит компенсация увеличения объёма нового образования, такого как эпидуральная или субдуральная гематома. После достижения критического порога, происходит быстрый рост ВЧД, приводящий к уменьшению или прекращению мозгового кровотока